Учеба => Кафедры - учебные материалы => Акушерство и Гинекология => Тема начата: Lux от Марта 24, 2011, 14:54:19
Название: Методическое руководство для студентов по написанию истории родов
Отправлено: Lux от Марта 24, 2011, 14:54:19
Живот, матка, высота стояния дна над лоном, выделения. Состояние швов (если таковые есть). Стул и мочеиспускание. Назначения. ДНЕВНИК НОВОРОЖДЕННОГО ЭПИКРИЗ Фамилия, инициалы, сколько лет, когда поступила, диагноз. Особенности общего и специального анамнеза и статуса имеющие непосредственное отношение к родам и их прогнозу. Длительность I периода родов и его осложнения. Длительность II периода родов и его осложнения. Кто родился, его вес и рост, оценка по Апгар. Длительность III периода родов. Осмотр последа. Осмотр шейки матки и влагалища. Швы, общая продолжительность родов. Общая кровопотеря. Особенности течения послеродового периода родов и периода новорожденности. Предполагаемая дата выписки. СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫПИСК МОЕ УЧАСТИЕ В РОДАХ Подпись куратора Расчет предполагаемой массы плода по формулам: По формуле Якубовой: (окружность живота + высота дна матки)/4*100 По формуле Жорданиа: окружность живота*высота дна матки По формуле Горбуновой: (окружность живота+ высота стояния дна матки + вес женщины к моменту родов + рост женщины)*10 По формуле Джонсона: (высота дна матки – 11)*155 По формуле Ланковица: 1/20 от массы тела женщины на момент родов. Предполагаемая масса плода высчитывается как среднее арифметическое от результатов рассчетов по формулам. Время оказания ручного пособия и его основные моменты. Время рождения ребенка. Родился живой, мертвый, доношенный, недоношенный, закричал сразу или нет, какой крик, мальчик или девочка, есть или нет видимые уродства. ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР
Через 1 минуту
Через 5 минут
Сердцебиение
Дыхание
Цвет, кожный покров
Мышечный тонус
Рефлекторная возбудимость
Всего баллов
ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО 1. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (как и чем это выполнялось в конкретном случае). 2. Профилактика гонобленнореи (чем и как выполнялась). 3. Обработка пуповины: а) первичная, б) вторичная. 4. Удаление сыровидной смазки. 5. Антропометрия (вес, рост, окружность головы, груди, живота). 6. Заполнение браслеток (фамилия, имя, отчество матери, пол ребенка, дата рождения, № истории родов). Наблюдение в детской комнате родового блока в течение 2-х часов. III период родов. Состояние роженицы, цвет кожных покровов, артериальное давление, пульс, признаки отделения последа. Когда и какие признаки отделения последа появились. Время рождения последа. Описание последа: размеры его, вес, целость плаценты и оболочек. Ранний послеродовый период. Состояние родильницы, состояние матки, отсутствие кровотечения. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. Осмотр промежности. Если есть разрывы указать его степень, под каким обезболиванием и чем зашит. Если наложены шелковые швы, то указать сколько. Назначения. Данные осмотра через 2 часа после родов: состояние родильницы, жалобы, цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление. Состояние матки, отсутствие кровотечения. Общая кровопотеря. Переведена в послеродовое отделение. Назначения.
ДНЕВНИК РОДИЛЬНИЦЫ Дата, день после родов, температура утром и вечером. Состояние родильницы, жалобы, сон и аппетит. Кожа и видимые слизистые. Пульс, артериальное давление. Молочные железы, соски, лактация.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой, профессор М.Б. Охапкин Ассистент ______
ИСТОРИЯ РОДОВ Фамилия, имя, отчество (роженицы) Диагноз:
Куратор, студент V курса лечебного факультета, N группы Фамилия, имя, отчество студента СХЕМА ИСТОРИИ РОДОВ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество, возраст, образование, профессия, место работы, адрес. 2. Дата и время поступления в родильное отделение 3. Диагноз: Основной - срок беременности, которая беременность и роды по счету, положение, предлежание, позиция и вид. Осложнения - Операции и пособия - Сопутствующие заболевания -
ЖАЛОБЫ на момент госпитализации в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наследственность. Развитие в детстве (когда начала сидеть, ходить, когда прорезались зубы). Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, травмы. Гинекологические заболевания. Материально-бытовые условия, условия труда. Вредные привычки.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ 1. Менструальная функция: в каком возрасте начались и установились месячные, регулярные, болезненные, обильные или нет, сколько дней продолжаются и через сколько дней повторяются. Менялся ли характер месячных в течение жизни. Первый день последней менструации. 2. Половая функция: с какого возраста живет половой жизнью, изменилось ли состояние здоровья после начала половой жизни, не было ли осложнений. Здоровье мужа (венерические заболевания). Предохранялась и если да, то каким способом. Когда было последнее половое сношение. 3. Детородная функция: через какое время после начала половой жизни без предохранения наступила первая беременность, как она протекала и чем закончилась. Отдельно о каждой последующей беременности указать: в каком возрасте была, как протекала, чем и как закончилась, были или нет осложнения. Учитываются также аборты и внематочные беременности. 4. Выделительная функция: были или нет выделения. Если были, то указать с чем связано их появление, какой ставили диагноз, обращалась ли за врачебной помощью, лечилась ли и чем, каков исход заболевания. Продолжаются ли они до настоящего времени. 5. Функции соседних органов: а) мочевыделительной б) желудочно-кишечного тракта.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Первый день последней менструации. Дата взятия на учет в женской консультации и срок беременности при этом. Течение первой половины беременности. Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности. Дата выдачи дородового отпуска. Сколько раз посетила женскую консультацию. Сколько прослушала бесед по психопрофилактической подготовке беременных к родам. Данные обследования в женской консультации (из диспансерной книжки). Заключение. Причина госпитализации в родильное отделение.
Общий статус. Осмотр по системам. Указать также вес, рост и температуру.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС Соответствие внешнего вида возрасту роженицы. Молочные железы (мягкие, безболезненные, симметричные), соски (форма, пигментация, околососковые ареолы). Наличие молозива. Передняя брюшная стенка (кожа, тургор ее, влажность, пигментация, рубцы беременности, отложения подкожной клетчатки, тонус мышц, пупок). Форма живота. Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования. Указать конкретно, что найдено каждым приемом (результаты). Измерения: наружные размеры таза, окружность живота на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном, диаметр головки плода, длина плода в матке измеренная тазомером, индекс Соловьева, истинная конъюгата (вычисления тремя способами). Ромб Михаэлиса (его форма и размеры по диагоналям). Аускультация сердцебиения плода: ясное, ритмичное, сколько в 1 минуту, где по отношению к пупку и средней линии. Предполагаемый вес плода по формулам (см. в конце текста) Допустимая кровопотеря (0.5% от массы женщины) Характер родовой деятельности на момент исследования. Санитарная обработка. Подготовка рук врача и наружных половых органов роженицы к влагалищному исследованию. Описание наружных половых органов. Влагалищное исследование. Вход во влагалище рожавшей или нет женщины, ёмкость влагалища. Состояние мышц тазового дна. Шейка матки: если шейка укорочена указать ее длину, консистенцию, проходимость цервикального канала, наличие или отсутствие валика в области внутреннего зева, его консистенцию. Если шейка матки сглажена, указать состояние краев маточного зева и его открытие в сантиметрах. Плодный пузырь: цел, наливается во время схваток, плоский, отсутствует. Какая часть плода предлежит и где находится по отношению к плоскостям малого таза. При раскрытии маточного зева на 4 см и более указать направление стреловидного шва и местонахождение малого и большого родничков. Достижим мыс или нет, и если достижим, то указать длину диагональной конъюгаты в сантиметрах. Экзостозы есть или нет. Характер выделений на пальцах.
Диагноз: основной - срок беременности, которые роды, положение, предлежание, позиция, вид, период родов. Осложнения. Сопутствующие заболевания.
ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ 1. По первому дню последней менструации. 2. По первой явке в женскую консультацию. 3. По первому шевелению плода. 4. По дородовому отпуску. 5. По формуле Жорданиа (в неделях) - l+c, где с – диаметр головки, а l – длина плода, измеренные тазомером 6. По формуле Скульского (в месяцах) - (lx2-5)/5, где l – длина плода
ПРОГНОЗ РОДОВ Отдельно для матери и плода (оценка перинатального риска в баллах). ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ I период родов (записи не реже чем через 2 часа). Схема записи: Время (часы и минуты). Общее состояние роженицы, артериальное давление, пульс. Характер родовой деятельности. Что предлежит и где находится предлежащая часть по отношению к входу в малый таз. Сердцебиение плода: ясное, глухое, ритмичное, где выслушивается и сколько ударов в 1 минуту. Воды подтекают или нет. Мочилась или нет.
НАЗНАЧЕНИЯ II период родов: указать время начала второго периода родов и перевода в родовой зал. Состояние и поведение роженицы. Характер родовой деятельности. Сердцебиение плода.