ГЛАВА I ЧТО ТАКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА?

Впервые концепция доказательной медицины появилась в Англии и Канаде в конце прошлого века (1, 4, 5, 6, 7). Основным ее положением стал постулат о том, что практические врачи должны опираться не только на собственный опыт, интуицию и данные медицинских дискуссий при принятии диагностических и лечебных решений (10, 11, 12), но и руководствоваться результатами качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур. Именно так должна произойти интеграция искусства врачевания с медицинской наукой (рис. 1.1).

Первым человеком, который попытался разработать алгоритм поиска и оценки качества научных публикаций, был английский врач-эпидемиолог Арчи Кокран (Archy Cochrane). Именно его знания в области неинфекционной эпидемиологии и стали основой для разработки им критериев достоверности исследований, идентификации основных причин ошибочных результатов и выводов (2, 3). Фактически Кокран предложил широко использовать мета-анализ - метод статистического обобщения результатов исследований по одной теме, выполненных разными исследователями в разной время.

Рис. 1.1. Составляющие принятия клинического решения

Все это стало причиной появления нового направления в медицине - доказательной медицины (Evidence Based Medicine). Последователи Арчи Кокрана в 1992 г. организовали Кокрановское сотрудничество, филиал которого с 1999 г. существует и в России.

Основными причинами появления доказательной медицины стали нехватка средств и безудержный рост расходов на здравоохранение, когда среди многочисленных медицинских вмешательств возникла необходимость выбирать обладающие наибольшей эффективностью, переносимостью и безопасностью. При этом стало очевидно, что новизна или высокая стоимость нового диагностического или лечебного метода не являются гарантией их высокой эффективности.

В настоящее время существует несколько определений понятия «доказательная медицина». В 1996 г. Sackett DL и соавторы в работе «Evidence based medicine: what it is and what it isn't.» (BMJ 1996;312:71-2) предложили считать, что «доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». По своей философии доказательная медицина может быть сопоставима с философией скептицизма (Bichat, Louis, Magendie) периода после Великой Французской Революции. Приведенное определение также позволяет достаточно определенно сказать о том, чем не является доказательная медицина (Weatherall DJ: The inhumanity of medicine. BMJ 1994;308:1671-2).

Критики доказательной медицины часто преувеличивают индивидуальные особенности пациента и недооценивают возможности практикующего врача. Их следующие аргументы не выдерживают проверки практикой:

•  клиническое мышление не позволяет осмыслить всех индивидуальных особенностей пациента;

•  большая вариабельность нормативных показателей не позволяет качественно трактовать их у конкретного пациента;

•  клиницисты не способны сориентироваться в потоке научной информации.

Практика доказательной медицины, по данным систематических обзоров, основывается на сочетании индивидуального клинического опыта с лучшими из доступных доказательств. Грамотный клиницист всегда использует и личный клинический опыт, и наиболее современные, доказательные данные медицинской науки одновременно и никогда порознь:

•  ориентация только на данные доказательной медицины без учета личного опыта и особенностей конкретного пациента может стать причиной ошибок в ведении больного;

•  ориентация сугубо на личный опыт приводит к тому, что пациент перестает получать наиболее современное и эффективное лечение, что также наносит вред его здоровью.

Современному врачу необходимо:

•  научиться отличать доказательную информацию от описательной или просто скрытой рекламы;

•  использовать в повседневной практике медицинские вмешательства, имеющие хорошую доказательную базу.

Значимость медицинского исследования определяется научным обоснованием и возможностью практического применения, сама же научная обоснованность медицинского исследования является мерой доверия к его результатам.

Поскольку доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими и независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований, то необходимо внедрение в клиническую практику современных руководств и учебных материалов, основанных на использовании ее принципов (8, 9, 12, 13). Такой путь является одним из самых важных и в то же время недорогих инструментов повышения качества медицинской помощи.

Недостатки клинических руководств хорошо известны:

•  часто отсутствует связь между рекомендациями и данными последних научных исследований;

•  отражены мнения заинтересованных экспертов в ущерб научным фактам, что способствует легализации сомнительной практики;

•  отсутствует информация о процессе разработки, спонсорах и результатах внедрения руководства;

•  практически никогда не дается информация о соотношении затрат и предполагаемой пользы от рекомендуемых вмешательств;

•  нередко приводятся разноречивые рекомендации по одному вопросу, в результате чего многие клинические руководства представляют скорее академические дискуссии, чем реальное подспорье врачу в его повседневной практике.

Чтобы составить объективное представление о качестве руководств был предложен опросник по экспертизе и аттестации - Международный опросник AGREE, который позволяет оценить:

•  открытость и прозрачность процесса разработки;

•  согласованность интересов и возможностей потребителей, покупателей и производителей медицинских услуг;

•  степень соответствия рекомендованных лечебно-диагностических и профилактических методов и технологий современному состоянию медицинской науки;

•  объективность и надежность сведений;

•  выбор наиболее эффективных затрат медицинских технологий. В 2002 г. методология разработки клинических руководств была

подготовлена Всемирной Организацией Здравоохранения, тогда же образована Международная сеть разработчиков клинических руководств - Guidelines International Network (GIN), в которую вошли 42 организации из 23 стран. Ее основная цель - «повысить качество медицинской помощи посредством создания программ по разработке клинических руководств и их внедрения в практику на основе международного сотрудничества».

Практическую реализацию принципы доказательной медицины находят в клинических руководствах и протоколах. В чем различие между ними? Клинические руководства предназначены для практикующих врачей и позволяют трансформировать результаты научных исследований в рекомендации по наилучшей клинической практике и повысить ее качество. Протоколы адресованы прежде всего организаторам здравоохранения, и на их основе разрабатываются требования (стандарты) к объему и качеству гарантированной медицинской помощи.

В настоящее время необходима организация региональных центров доказательной медицины. С этой целью целесообразно использовать существующие медицинские вузы или областные клинические больницы. Помимо технического оснащения центра необходимо:

•  определить приоритеты его деятельности по повышению качества медицинской помощи;

•  подготовить специалистов к работе по разработке клинических руководств, алгоритмов и протоколов лечения;

•  подготовить и обновить «систематические обзоры» по приоритетным направлениям;

•  подготовить выпуск и внедрить клинические рекомендации для практикующих врачей;

•  разработать и внедрить образовательные программы по доказательной медицине для практических врачей.

Сотрудникам центров доказательной медицины необходимо пройти специальную подготовку в этой отрасли медицинских знаний. Итак, доказательная медицина:

•  это прикладная методология, которая возникла в результате стремительного прогресса медицинской науки, разрастания объема знаний и информационного взрыва;

•  органичный синтез индивидуального опыта практикующего врача с результатами лучших научных исследований по оценке эффективности медицинских вмешательств.

При этом доказательная медицина не заменяет собой искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот улучшает качество и эффективность врачебной практики. Она также способствует достижению реального успеха в лечебной и научной деятельности и обеспечивает рациональное использование ограниченных ресурсов здравоохранения за счет отказа от применения высокозатратных и неэффективных лечебно-диагностических технологий.

Литература

1. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA

1995; 274: 1935-8.

2. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. Ann N Y Acad

Sci 1993; 703: 153-6343.

3. Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Electronic serial publication issued quarterly by BMJ Publishing Group, London.

4. Davidoff F. Evidence-based medicine: why all the fuss? [Editorial] Ann Intern Med 1995; 122: 727.

5. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992; 268:

2420-5.

6. McDonald C.J. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med 1996; 124 (1 Pt 1): 56-62

7. Milne R., Hicks N. Evidence-based purchasing. Evidence-Based Medicine

1996; 1: 101-2.

8. Oxman A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working

Group. JAMA 1994; 272: 1367-71.

9. Richardson W.S., Wilson M.C., Nishikawa J., Hayward R.S. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions [Editorial]. ACP J Club 1995; 123: A12.

10. Shin J.H., Haynes R.B., Johnston M.E. The effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc

J 1993; 148: 969-76.

11. Tanenbaum S.J. What physicians know. N Engi J Med 1993; 329:

1268-71.

12. Williamson J.W., German P.S., Weiss R., Skinner E.A., Bowes F. 3d. Health science information management and continuing education of physicians. A survey of U.S. primary care practitioners and their opinion leaders. Ann

Intern Med 1989; 110: 151-60

13. Woolf S.H. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent

developments. Arch Intern Med 1990; 150: 1811-8.